| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Vergouts |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Edgar Victor Maria |
| 5. | Geslacht: | M |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 14-9-1885 |
| 8. | Geboorteplaats: | Gheel |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Wolvenhoek 11 |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 19-5-1917 |
| 15. | Vorige woonplaats: | 30 maart 1920 doorgehaald zla zijnde reeds lang vertrokken |